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三张牌大小规则

依据相关法律法规，内蒙古自治区人民政府成立了由内蒙古应急管理厅、公安厅、工信厅、市场监督管理局、总工会、内蒙古消防救援总队和鄂尔多斯市人民政府等相关单位人员组成的鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)，组织开展事故调查工作，根据需要事故调查组聘请相关专家参与事故调查。

经调查认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作三张牌大小规则，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

报告显示，事故的直接原因为事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。